日本アレルギー学会多施設研究用購入申込みフォーム– Application Form –

2023年度 JSA WAO 2020記念 研究助成プログラム

「定型負荷試験食を用いた食物経口負荷試験の多施設レジストリ研究」(研究代表者:柳田紀之先生)ではアレルギー学会会員向けに鶏卵の負荷食品(各製品30包ずつ)を無償配布しています。
(使用後のアンケート回答にご協力をお願いしています。)

研究案内(画像をクリックで拡大)

こちらの申込みフォームは上記の日本アレルギー学会多施設研究に参加いただける医療機関のご利用に限らせていただきます。
なお、同研究に参加を希望されない医療機関の方は、別に申込みフォームをご用意しておりますので、医療機関向け申込みフォームをご利用ください。一般の方は一般向け購入申込みフォームより承ります。

購入の流れ

STEP
購入申込み

「定型負荷試験食を用いた食物経口負荷試験の多施設レジストリ研究」の参加医療機関向けの申込みフォームであることを確認してください。
確認できたら、この申込みフォームを全て記入してください。
<アレルギー学会会員番号を入力いただきますので、あらかじめご準備をお願いいたします>

最後に、ロボットによる記入でないことの証明のため
にチェックマーク入れて送信してください。

STEP
自動返信メールを確認

申込み後に「購入サイトのURL」と「初回限定100%割引クーポン(1製品1回限り)」を、ご登録いただきましたメールアドレスにお届けします。
できる限り多くの医療機関に研究参加いただくために無料配布を初回のみと限定させて頂きます。
メールが受信できない方は登録されたメールアドレスに誤りがないか確認していただき、お手数ですがもう一度申し込みをお願いします。

STEP
専用サイトで購入

無償配布用の「初回限定100%割引クーポン」の適用を忘れずに入力してご購入ください。

STEP
最後にお願いがあります。
購入サイトでの請求先情報の入力は以下のサンプル通りお願いします

申込みフォーム

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
(2023年度 JSA WAO 2020記念 研究助成プログラム)「定型負荷試験食を用いた食物経口負荷試験の多施設レジストリ研究」へのアンケートご協力について
確認が必要になる場合に備えて、購入サイトでの入力は同じ先生の氏名を記入お願い致します。
メールアドレス
メールアドレス必須。後日にアンケートをメール送信させて頂きます。メールアドレスをご準備くださいますようお願い致します。 ※アンケート実施のため、ご入力いただいたメールアドレスは研究機関と共有させて頂きます。
目次