一般向け購入申込みフォーム– Application Form –

購入の流れ

STEP
購入申込み

一般向けの申込みフォームであるか確認してください。
確認できたら、この申込みフォームを全て記入してください。

最後に、ロボットによる記入でないことの証明のため
にチェックマーク入れて送信してください。

STEP
自動返信メールを確認

申込み後に「購入サイトのURL」と「パスワード」が登録いただいたメールアドレスに届きます。
メールが受信できない方は登録されたメールアドレスに誤りがないか確認していただき、お手数ですがもう一度申し込みをお願いします。
なお、負荷試験の結果が陽性だった方、負荷試験の予定のない方、転売の禁止に同意頂けない方には、自動返信メールは送信されませんので悪しからずご了承ください。

STEP
専用サイトで購入

製品には専用のパスワードが設定されています。パスワード入力してご購入ください。
<購入サイトで以下のような画面が表示されます。-案内メールで受け取ったパスワードを入力してください->

申込みフォーム

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
ご購入の目的を教えてください。
メールアドレス
上記医療機関の医師より、本製品の摂取について指導を受けていますか
医師の指導を受けていない場合は購入をお断りしております。
本製品の負荷試験が陰性でも、卵入り加工食品と同様に、軽度から重度のアレルギー症状がでる場合があります。ご理解の上、保護者の責任のもと摂取いただくことにご同意いただけますか。
ご同意いただけない場合は購入をお断りしております。
実際に食べる方の年齢を教えてください
負荷試験の結果は”陰性”または”判定保留”でしたか
※負荷試験を行って陽性だった方はご購入いただけません
↑ドロップダウンメニューよりどちらか選択してください 転売目的の購入はお断りしています。
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