医療機関向け購入申込みフォーム– Application Form –

こちらの申込みフォームは医療機関のご利用に限らせていただきます。
一般の方は、一般向け購入申込みフォームより承ります。
なお「日本アレルギー学会多施設研究」に参加をされておられる医療機関または無償配布の案内を受けた医療機関の方は、別に申込みフォームをご用意しておりますので、アレルギー学会会員番号または研究参加IDをご準備のうえ、研究参加機関向け申込みフォームをご利用ください。

購入の流れ

STEP
購入申込み

医療機関用の申込みフォームであることを確認してください。
確認できたら、この申込みフォームを全て記入して送信してください。
最後に、ロボットによる記入でないことの証明のため
にチェックマーク入れて送信してください。

STEP
自動返信メールを確認

申込み後に「購入サイトのURL」が登録いただきましたメールアドレスに届きます。
メールが受信できない方は登録されたメールアドレスに誤りがないか確認していただき、お手数ですがもう一度申し込みをお願いします。

STEP
専用サイトで購入

製品をご注文ください。後ほど送料及びその他手数料(代引手数料など)を計算して確定金額をご連絡致します。

STEP
最後にお願いがあります。
購入サイトでの請求先情報の入力は以下のサンプル通りお願いします

申込みフォーム

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
確認が必要になる場合に備えて、購入サイトでの入力は同じ担当者名の記載をお願い致します。
メールアドレス
メールアドレス必須。今後のご連絡にも必要ですので、ぜひメールアドレスをご準備くださいますようお願い致します。ご準備いただけない場合は、お電話もしくはFAXにてご相談ください。
目次